Qu'est-ce qu'un complement nutritionnel oral ?
Un complement nutritionnel oral (CNO) est un produit de nutrition clinique dietetique, conditionne et pret a l'emploi, destine a augmenter les apports proteino-energetiques d'une personne dont l'alimentation courante ne couvre plus ses besoins. Il se presente sous differentes formes : boissons lactees ou non lactees, potages, creme dessert, preparation a mixer ou a boire. Ces produits sont encadres par la reglementation europeenne relative aux denrees alimentaires destinees a des fins medicales speciales (DADFMS).
En France, les CNO sont inscrits sur la liste des produits et prestations remboursables (LPPR). Leur prescription releve exclusivement du medecin, qui decide de leur indication en fonction de l'etat nutritionnel du resident, des resultats du bilan clinique et des objectifs de prise en charge. Le dieteticien participe au choix du produit le mieux adapte au profil du resident (preference gustative, texture, tolerance digestive).
Les cibles fixees par les recommandations officielles
Les recommandations de l'ESPEN (Societe europeenne de nutrition clinique et metabolisme) pour la personne agee denutrie fixent des objectifs energetiques et proteiques a atteindre sur la journee. ESPEN 2022
Ces cibles correspondent en pratique a deux unites de CNO par jour, soit deux briquettes ou deux cremes de 200 ml chacune selon le produit utilise, a consommer en dehors des repas principaux pour ne pas alterer l'appetit. L'ESPEN recommande des apports totaux (alimentation ordinaire enrichie et CNO reunis) de 30 kilocalories par kilogramme de poids corporel par jour et de 1,2 a 1,5 grammes de proteines par kilogramme par jour pour la personne agee denutrie. ESPEN 2022
La recommandation de bonne pratique publiee par la HAS en 2007 sur la strategie de prise en charge en cas de denutrition proteino-energetique chez la personne agee precise que les CNO apportent en general entre 1,5 et 2 kcal par millilitre et entre 8 et 20 grammes de proteines pour 200 millilitres, avec des formulations enrichies pouvant atteindre 30 grammes de proteines pour les produits hyperproteiques. HAS 2007
La strategie progressive : enrichir l'alimentation d'abord
L'enrichissement alimentaire est la premiere ligne de prise en charge nutritionnelle recommandee. Les CNO ne sont indiques qu'en deuxieme intention, lorsque l'enrichissement seul ne permet pas d'atteindre les objectifs proteino-energetiques fixes par le medecin. HAS 2007 Cette hierarchie est cliniquement fondee : l'alimentation orale ordinaire, meme enrichie, preserve mieux le plaisir du repas, la diversite gustative et le lien social que la consommation repetee d'un produit standardise.
- Etape 1 : Enrichissement alimentaire. Augmenter la densite proteino-energetique des plats servis en ajoutant poudre de lait, oeuf, fromage, creme fraiche ou huile, sans augmenter le volume de l'assiette. Cette approche respecte la satiety precoce frequente chez la personne agee.
- Etape 2 : Fractionnement et collations. Ajouter une ou deux collations dans la journee (au gouteer, en soiree) pour augmenter les apports sans surcharger les repas principaux. Le jeune nocturne recommande doit rester inferieur a douze heures. HAS 2021
- Etape 3 : CNO prescrits par le medecin. Si, apres une duree suffisante d'enrichissement et de fractionnement, les cibles ne sont pas atteintes ou le bilan nutritionnel se deteriore, le medecin prescrit des CNO en complement. La prescription est redigee et tracee dans le dossier medical du resident.
- Etape 4 : Nutrition enterale ou parenterale. Reservee aux situations de denutrition severe ou aux cas ou la voie orale est impossible ou insuffisante. Cette decision releve du medecin specialiste apres evaluation pluridisciplinaire.
Les conditions d'efficacite des CNO
L'observance : le premier obstacle
La prescription de CNO n'assure pas leur consommation effective. Des etudes menees en EHPAD montrent que l'observance est frequemment partielle : le resident ne termine pas le produit, le refuse apres quelques jours ou le consomme au moment du repas, ce qui reduit son appetit pour le plat principal et annule le benefice attendu. Une etude Nutrisens citee dans les travaux sur les pratiques de prescription en EHPAD indique que 58 % des residents recoivent un produit CNO different de celui prescrit par le medecin, ce qui reflete aussi les difficultes d'approvisionnement et de suivi au quotidien.
Pour ameliorer l'observance, les equipes soignantes veillent a proposer le CNO a distance des repas (en milieu de matinee ou au gouteer), a varier les saveurs et les textures, et a surveiller la consommation reelle plutot que la simple distribution du produit.
La traçabilite : une exigence clinique et reglementaire
La prescription de CNO doit etre documentee dans le dossier medical du resident : indication, produit choisi, nombre d'unites par jour, duree prevue, criteres de réévaluation. Le suivi clinique (evolution du poids, des apports alimentaires, des parametres biologiques) est indispensable pour ajuster ou arreter la prescription. Les criteres biologiques pertinents (albumine, poids) ne sont documentes que dans 43 % des cas avant prescription selon les donnees disponibles dans la litterature, ce qui constitue une marge d'amelioration importante dans les pratiques actuelles.
Ce qu'ALIM apporte dans cette strategie
ALIM n'est pas un outil de prescription : les CNO sont decides par le medecin. ALIM intervient en amont, sur l'enrichissement alimentaire qui constitue la premiere ligne de prise en charge.
En calculant de facon deterministe, plat par plat, la quantite exacte de chaque agent d'enrichissement (poudre de lait, oeuf, huile, isolat de proteines) necessaire pour atteindre la cible prescrite, ALIM permet de savoir precisement si l'enrichissement seul est suffisant ou si un complement oral devient necessaire. Chaque calcul s'appuie sur les valeurs nutritionnelles de la table Ciqual 2025 de l'ANSES et est horodate et trace. Ciqual 2025, ANSES
Ce passage d'un enrichissement "a l'oeil" a un calcul source permet deux choses : premierement, de maximiser les chances que l'enrichissement alimentaire atteigne vraiment les cibles avant de recourir aux CNO ; deuxiemement, de disposer d'un registre clinique opposable montrant que la strategie progressive a ete appliquee correctement. Cela profite a la qualite du soin, mais aussi a la coherence de la prescription des CNO, qui peut etre mieux ciblee sur les residents qui en ont reellement besoin apres epuisement des ressources de l'assiette enrichie.
Pour en savoir plus sur l'enrichissement alimentaire et les agents utilises, consultez notre guide sur l'enrichissement nutritionnel de la personne agee.