Pourquoi ne pas simplement doubler la portion
La satiété précoce est un phénomène physiologique fréquent chez la personne âgée. Elle résulte d'une combinaison de facteurs : vidange gastrique ralentie, réduction de l'élasticité gastrique, modifications des signaux de la faim et de la satiété. Chez un résident dénutri, cette satiété précoce est souvent accentuée par la perte d'appétit associée à la dénutrition elle-même, par les traitements médicamenteux ou par des difficultés de mastication.
Présenter une portion doublée revient le plus souvent à récupérer une assiette à moitié pleine. L'apport réel n'est pas amélioré, et le résident peut éprouver une forme de culpabilité ou de pression à table qui aggrave le refus alimentaire.
La HAS recommande depuis 2007 de privilégier l'enrichissement alimentaire à volume maîtrisé comme première ligne de traitement de la dénutrition de la personne âgée. HAS 2007 Le principe : concentrer les apports énergétiques et protéiques dans le même volume de plat, en ajoutant des ingrédients denses sur le plan nutritionnel sans modifier l'apparence ni le gout du plat de manière significative.
Les cibles nutritionnelles à atteindre
Ces cibles sont celles de la Société européenne de nutrition clinique (ESPEN), actualisées en 2022 pour la prise en charge gériatrique. ESPEN 2022 Elles s'appliquent à la personne âgée dénutrie et peuvent être modulées par le médecin coordonnateur selon le profil du résident (insuffisance rénale, obésité sarcopénique, état inflammatoire chronique).
Pour un résident pesant 55 kg, la cible journalière est de 1 650 kcal et de 66 à 82 g de protéines. Ces apports doivent être répartis sur l'ensemble des prises alimentaires de la journée. L'enrichissement des plats principaux est le levier central, complété si nécessaire par des collations enrichies ou des Compléments Nutritionnels Oraux (CNO).
Les agents d'enrichissement : nature et ordres de grandeur
Les agents d'enrichissement sont des ingrédients courants, disponibles en cuisine, dont la densité nutritionnelle est élevée. La table Ciqual 2025 de l'ANSES fournit les valeurs de référence pour chacun d'eux. Ciqual 2025, ANSES
| Agent | Apport énergétique | Apport protéique | Usage typique |
|---|---|---|---|
| Poudre de lait entier | environ 490 kcal / 100 g | environ 26 g / 100 g | Soupes, purées, desserts lactés |
| Oeuf entier (cru) | environ 145 kcal / 100 g | environ 12 g / 100 g | Purées, quiches, préparations chaudes |
| Huile (colza, olive) | environ 900 kcal / 100 g | 0 g | Tous plats chauds salés, enrichissement énergétique pur |
| Isolat de protéines | environ 370 kcal / 100 g | environ 80 g / 100 g | Purées, boissons chaudes, préparations mixées |
| Fromage (emmental rapé) | environ 370 kcal / 100 g | environ 27 g / 100 g | Gratins, soupes, purées |
| Crème fraiche entière | environ 300 kcal / 100 g | environ 2 g / 100 g | Soupes, sauces, desserts (enrichissement énergétique) |
Les ordres de grandeur ci-dessus sont indicatifs et issus de la table Ciqual 2025. Les valeurs exactes varient selon le produit, la marque et le mode de fabrication. Un calcul précis par résident et par plat suppose d'utiliser les valeurs Ciqual spécifiques à chaque ingrédient.
Combiner les agents pour atteindre l'équilibre protéino-énergétique
La difficulté pratique n'est pas l'existence des agents d'enrichissement : le personnel de cuisine les connaît souvent. C'est la combinaison correcte pour atteindre simultanément la cible énergétique et la cible protéique, sans dépasser un volume acceptable.
L'huile apporte beaucoup d'énergie sans protéines. L'isolat de protéines apporte des protéines avec peu de volume. La poudre de lait apporte les deux, mais son gout peut être perceptible à forte dose. Trouver la proportion optimale pour chaque plat, chaque résident et chaque niveau de cible suppose un calcul que l'oeil et l'habitude ne peuvent garantir.
Les Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) : deuxième ligne
Lorsque l'enrichissement alimentaire seul ne permet pas d'atteindre les cibles, les CNO sont prescrits en deuxième intention. Un complément standard apporte en général 200 à 400 kcal et 20 à 30 g de protéines par unité. HAS 2021
Ils sont prescrits par le médecin coordonnateur et peuvent être remboursés dans le cadre de la liste des produits et prestations (LPP). Leur usage doit être encadré : les CNO ne remplacent pas le repas, ils le complètent. Un résident qui ne mange pas son repas pour attendre son CNO ne bénéficie pas de l'enrichissement alimentaire.
Pourquoi le calcul par résident change tout
Deux résidents dénutris du même établissement n'ont pas les mêmes besoins si leur poids, leur IMC et leur degré de dénutrition diffèrent. Un calcul uniforme d'enrichissement "pour les dénutris" ne peut pas servir les deux.
ALIM calcule, plat par plat et résident par résident, la quantité exacte de chaque agent d'enrichissement à incorporer pour atteindre l'objectif protéino-énergétique prescrit. Chaque valeur est tirée de la table Ciqual 2025 de l'ANSES. Chaque calcul est horodaté, sourcé et traçable. Ciqual 2025, ANSES
Ce passage du calcul approximatif au calcul déterministe permet de vérifier que la cible est effectivement atteinte, d'ajuster au fil des semaines en fonction de l'évolution du poids, et de documenter la démarche nutritionnelle pour l'évaluation et l'audit.