Une prévalence élevée et sous-estimée
La Haute Autorité de Santé (HAS) évalue la prévalence de la dénutrition entre 15 et 38 % des résidents en EHPAD selon les établissements et les méthodes de dépistage. Le Mini Nutritional Assessment (MNA), étalon de référence en gériatrie, identifie en contexte européen 17,5 % de résidents dénutris en hébergement collectif. Des études de terrain rapportent des chiffres atteignant 30 à 40 % dans certains établissements.
Ces écarts s'expliquent en partie par l'hétérogénéité des pratiques de dépistage. Lorsque le MNA est appliqué systématiquement, le diagnostic est posé. Lorsque le dépistage repose sur l'observation clinique informelle, une partie des situations passe inapercue.
Les conséquences cliniques et institutionnelles
La dénutrition n'est pas un état isolé : elle fragilise l'organisme sur plusieurs plans simultanément.
- Chutes et fractures : la perte musculaire (sarcopénie) liée à un apport protéique insuffisant réduit la force et l'équilibre. Le risque de chute augmente significativement chez les résidents dont les apports protéiques sont en dessous des cibles recommandées.
- Escarres : la dénutrition altère la cicatrisation cutanée et réduit la résistance des tissus à la pression. Les plaies chroniques sont plus longues à traiter et exposent à des complications infectieuses.
- Hospitalisations : les résidents dénutris sont hospitalisés plus fréquemment, pour des durées plus longues, avec un risque accru de comorbidités.
- Perte d'autonomie : l'insuffisance énergétique et protéique accélère le déclin fonctionnel et la dépendance, avec un impact direct sur le score AGGIR et les besoins en soins.
- Mortalité : la dénutrition est un facteur de risque indépendant de mortalité chez les personnes âgées institutionnalisées.
Sur le plan institutionnel, la dénutrition est un indicateur suivi par l'ARS et pris en compte dans les évaluations externes. Une prévalence élevée non maitrisée peut peser sur l'image de l'établissement et sur les indicateurs qualité.
Les critères diagnostiques HAS 2021
La HAS a publié en 2021 une recommandation de bonne pratique sur le diagnostic de la dénutrition de la personne âgée de 70 ans et plus. HAS 2021 Elle établit un cadre diagnostique fondé sur l'association d'un critère phénotypique et d'un critère étiologique.
Critères phénotypiques
- Perte de poids supérieure ou égale à 5 % en 1 mois, ou supérieure ou égale à 10 % en 6 mois, ou supérieure ou égale à 10 % par rapport au poids habituel avant la maladie.
- Indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 22 kg/m² chez la personne âgée (seuil relevé par rapport à l'adulte jeune pour tenir compte de la redistribution de la masse grasse avec l'âge).
- Réduction de la masse et de la fonction musculaires, évaluée notamment par la force de préhension ou la circonférence du mollet.
Critères étiologiques
- Réduction des apports alimentaires supérieure ou égale à 50 % pendant plus d'une semaine, ou tout réduction durable des apports.
- Malabsorption, augmentation des besoins ou perte augmentée liée à une pathologie.
Sur le plan biologique, un taux d'albumine inférieur à 35 g/L peut orienter le diagnostic, mais ne suffit pas seul : l'albumine est un marqueur de l'inflammation autant que de la dénutrition. La recommandation HAS 2021 invite à l'interpréter en contexte clinique.
Le MNA : outil de dépistage de référence
Le Mini Nutritional Assessment (MNA) est l'outil de dépistage nutritionnel le plus validé pour la personne âgée. Sa version courte (MNA-SF, 6 items) peut être complétée en moins de cinq minutes. Un score inférieur ou égal à 11 sur 14 déclenche l'évaluation complète (18 items, score sur 30). Un score total inférieur à 17 signe la dénutrition ; un score entre 17 et 23,5 indique un risque.
La sensibilité du MNA est évaluée à 96 % dans les études menées en EHPAD. La HAS recommande son application à l'admission du résident (dans les 48 heures), puis mensuellement pour l'ensemble des résidents et hebdomadairement pour ceux identifiés à risque. HAS 2021
En pratique, le MNA s'appuie sur : le suivi du poids mensuel, le calcul de l'IMC, la mesure de la circonférence du mollet, et la recueil des ingesta sur trois jours consécutifs. Ces gestes supposent une organisation rigoureuse et un temps soignant dédié.
L'enrichissement nutritionnel : première réponse clinique
Face à un résident diagnostiqué dénutri ou à risque, la première ligne de prise en charge recommandée est l'enrichissement alimentaire. Il consiste à augmenter la densité protéino-énergétique des plats servis, sans nécessairement augmenter leur volume. HAS 2007
Cette approche est adaptée à la réalité physiologique de la personne âgée : la satiété précoce, fréquente après 75 ans, rend difficile la consommation de portions doublées. L'enrichissement à volume maîtrisé contourne cet obstacle en concentrant les apports dans une assiette que le résident peut terminer.
Les cibles nutritionnelles fixées par l'ESPEN (Société européenne de nutrition clinique) pour les personnes âgées dénutries sont de 30 kcal par kilogramme de poids corporel par jour et de 1,2 à 1,5 g de protéines par kilogramme par jour. ESPEN 2022 Ces cibles sont sensiblement supérieures aux apports spontanés de nombreux résidents.
Ce qu'apporte un calcul déterministe
L'enrichissement "à l'oeil" ou par habitude de cuisine est la pratique la plus courante dans les EHPAD, faute d'outil de calcul accessible. Cette approche ne permet ni de vérifier si la cible est atteinte, ni de tracer la recommandation, ni d'adapter l'enrichissement au profil de chaque résident.
ALIM calcule, plat par plat, la quantité exacte de chaque agent d'enrichissement (poudre de lait, oeuf, huile, isolat de protéines) nécessaire pour atteindre l'objectif protéino-énergétique prescrit, en partant des valeurs nutritionnelles réelles de la table Ciqual 2025 de l'ANSES. Ciqual 2025, ANSES Chaque calcul est horodaté, sourcé et tracé.
Ce passage du calcul approximatif au calcul déterministe permet de garantir que le plat enrichi atteint bien la cible, de rationaliser la prescription des Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) lorsque l'enrichissement seul ne suffit pas, et de disposer d'un registre opposable en cas d'évaluation.